Inschrijven voor nieuwe patiënten

Wilt u gebruik maken van onze eHealth diensten zoals het eConsult of online herhaalrecepten aanvragen? Maak dan een account aan voor ons beveiligde patientenportaal door op de button ‘Account aanmaken’ te klikken. Let op: u kunt alleen een account aanmaken als u bent ingeschreven in de praktijk. Eerst inschrijven als nieuwe patiënt? Lees dan hieronder verder.

Door het invullen van onderstaand formulier kunt u ons laten weten dat u zich aan wilt melden in de praktijk. Wij vragen u om per persoon 1 formulier in te vullen. Dit ivm de individuele BSN (sofi) nummers en evt de verzekeringsgegevens.

Ook willen we u vragen om toestemming om een deel van de medische gegevens te mogen uitwisselen met andere zorgverleners via het landelijk medisch schakelpunt. De zgn OPT-in verklaring.

Wij stellen het op prijs wanneer u daarna een kennismakingsgesprek met een van ons aan wilt gaan, zodat we elkaar eens kunnen zien en spreken zonder dat er direct een medisch probleem aanwezig is.

Persoonsgegevens

Geslacht

Initialen*

Voornaam*

Achternaam*

Meisjesnaam

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Burgerlijke staat

Beroep

Was u in het verleden al eerder bij de Huisartsenpraktijk Slot ingeschreven?

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Verzekeringsgegevens

BSN / Sofinummer*

Verzekeraar*

UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

Klantnummer*

Vorige huisarts

Wilt u uw vorige huisarts laten weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk vragen uw dossier door te sturen?




Neem contact met ons op