Inschrijven voor nieuwe patiënten

Door het invullen van onderstaand formulier kunt u ons laten weten dat u zich aan wilt melden in de praktijk. Wij vragen u om per persoon 1 formulier in te vullen. Dit ivm de individuele BSN (sofi) nummers en evt de verzekeringsgegevens.

Ook willen we u vragen om toestemming om een deel van de medische gegevens te mogen uitwisselen met andere zorgverleners via het landelijk medisch schakelpunt. De zgn OPT-in verklaring.

Wij stellen het op prijs wanneer u daarna een kennismakingsgesprek met een van ons aan wilt gaan, zodat we elkaar eens kunnen zien en spreken zonder dat er direct een medisch probleem aanwezig is.

Persoonsgegevens

Geslacht

Initialen*

Voornaam*

Achternaam*

Meisjesnaam

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Burgerlijke staat

Beroep

Was u in het verleden al eerder bij de Huisartsenpraktijk Slot ingeschreven?

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Verzekeringsgegevens

BSN / Sofinummer*

Verzekeraar*

UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

Klantnummer*

Vorige huisarts

Wilt u uw vorige huisarts laten weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk vragen uw dossier door te sturen?




Neem contact met ons op