Inschrijven voor nieuwe patiënten

Welkom op de pagina voor het inschrijven van nieuwe patiënten. Wilt u zich als nieuwe patiënt inschrijven in onze praktijk? Dan bevindt u zich hier op de juiste pagina. Lees de onderstaande tekst graag helemaal door en vul het inschrijfformulier onderaan de pagina zo volledig mogelijk in.

Wilt u gebruik maken van onze eHealth diensten zoals het eConsult of online herhaalrecepten aanvragen? Dan kunt u een account aanmaken zodra u van de assistente een bevestiging heeft gekregen dat u daadwerkelijk bent ingeschreven in de praktijk. U maakt dan een account aan voor ons beveiligde patientenportaal door op de button ‘Account aanmaken’ te klikken. Let op: u kunt dus alleen een account aanmaken als u bent ingeschreven in de praktijk. Eerst inschrijven als nieuwe patiënt? Lees dan hieronder verder.

Door het invullen van onderstaand formulier kunt u ons laten weten dat u zich aan wilt melden in de praktijk. Wij vragen u om per persoon 1 formulier in te vullen. Dit ivm de individuele BSN (sofi) nummers en evt de verzekeringsgegevens.

Ook willen we u vragen om toestemming om een deel van de medische gegevens te mogen uitwisselen met andere zorgverleners via het landelijk medisch schakelpunt. De zgn OPT-in verklaring.

Wij stellen het op prijs wanneer u daarna een kennismakingsgesprek met een van ons aan wilt gaan, zodat we elkaar eens kunnen zien en spreken zonder dat er direct een medisch probleem aanwezig is.

Persoonsgegevens

Geslacht

Initialen*

Voornaam*

Achternaam*

Meisjesnaam

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Burgerlijke staat

Beroep

Was u in het verleden al eerder bij de Huisartsenpraktijk Slot ingeschreven?

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Verzekeringsgegevens

BSN / Sofinummer*

Verzekeraar*

UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

Klantnummer*

Vorige huisarts

Wilt u uw vorige huisarts laten weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk vragen uw dossier door te sturen?



[recaptcha class:reCaptcha]


Neem contact met ons op