Inschrijven als nieuwe patiënt

Hieronder vindt u het inschrijfformulier.

Door het invullen van onderstaand formulier kunt u ons laten weten dat u zich aan wilt melden in de praktijk. Wij vragen u om per persoon 1 formulier in te vullen. Dit ivm de individuele BSN (sofi) nummers en evt de verzekeringsgegevens.

U krijgt bericht als de inschrijving is ontvangen.

Momenteel kunt u zich alleen schrijven bij. Dr. Lankman/ Dr. Van der Weg

Een uitzondering kan gemaakt worden voor personen van wie andere gezinsleden reeds ingeschreven staan in de andere 2 praktijken. Vul in dat geval het onderstaande inschrijfformulier in met vermelding van de reeds ingeschreven gezinsleden.

Wilt u uw vorige huisarts laten weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk vragen uw dossier door te sturen?

Slot / v Thiel

Willems / Schröder

Vd Weg / Lankman